Аденоиднокистозная карцинома слюнной железы

Что такое аденоиднокистозная карцинома слюнной железы

Аденоиднокистозная карцинома слюнной железы — редкая злокачественная опухоль, которая развивается из клеток секреторных отделов слюнных желез. Она может возникать как в крупных железах, прежде всего околоушной и подчелюстной, так и в малых слюнных железах, расположенных на нёбе, в полости рта, глотке и других отделах головы и шеи. Опухоль характеризуется склонностью распространяться вдоль нервов, поэтому симптомы иногда связаны с поражением чувствительных или двигательных нервных волокон.

Течение болезни может быть медленным, однако длительное отсутствие быстрого роста не исключает злокачественный характер опухоли. Аденоиднокистозная карцинома способна возвращаться после лечения спустя годы и в некоторых случаях распространяться в отдалённые органы, чаще всего в лёгкие. Прогноз зависит от размера и расположения опухоли, поражения нервов и лимфатических узлов, наличия отдалённых очагов, возможности полного удаления опухоли и её микроскопических характеристик.

Причины и факторы риска

Точная причина возникновения аденоиднокистозной карциномы обычно неизвестна. В большинстве случаев невозможно установить, какое конкретное воздействие привело к появлению опухоли. Заболевание не считается заразным и не передаётся от человека к человеку.

Для большинства пациентов не выявляют подтверждённых предотвратимых факторов риска. Курение и употребление алкоголя являются установленными факторами риска для ряда других опухолей головы и шеи, но их специфическая связь именно с аденоиднокистозной карциномой остаётся менее определённой. Наследственные формы встречаются редко; наличие родственника с такой опухолью само по себе не означает, что заболевание обязательно разовьётся.

На молекулярном уровне во многих аденоиднокистозных карциномах обнаруживают изменения генов, участвующих в регуляции роста клеток. Часто выявляются перестройки с участием генов MYB или MYBL1. Эти изменения помогают подтвердить особенности опухоли и изучаются при разработке лекарственных методов лечения, но сами по себе обычно не позволяют определить единственную причину заболевания.

Основные симптомы

Проявления зависят от того, в какой слюнной железе возникла опухоль, насколько она велика и вовлечены ли соседние нервы или ткани. На раннем этапе симптомы могут быть малозаметными, поэтому сохраняющееся уплотнение требует очной оценки врача.

• Постепенно увеличивающееся уплотнение или узел в области околоушной или подчелюстной железы.
• Безболезненная или умеренно болезненная припухлость на нёбе, в полости рта, щеке, языке либо в области шеи.
• Постоянная боль, особенно если она непропорциональна размеру образования или распространяется по ходу лица, челюсти, уха или шеи.
• Онемение, покалывание, ощущение жжения или снижение чувствительности кожи лица, языка, нёба либо других участков полости рта.
• Слабость мышц лица, асимметрия улыбки или неполное закрытие века при поражении лицевого нерва.
• Затруднение жевания, глотания, речи или открывания рта.
• Ощущение инородного тела, язвочка, кровоточивость или изменение формы нёба и слизистой оболочки, если опухоль расположена в малой слюнной железе.
• Сухость во рту или изменение количества слюны.
• Увеличенные лимфатические узлы на шее, хотя при этой опухоли поражение лимфатических узлов встречается не у всех пациентов.

Похожие симптомы могут возникать при доброкачественных опухолях, кистах, воспалении слюнных желез, стоматологических заболеваниях и неврологических нарушениях. По одним только симптомам отличить аденоиднокистозную карциному невозможно.

Когда нужно обратиться к врачу

Обратиться к терапевту, стоматологу, оториноларингологу или челюстно-лицевому хирургу следует при любом уплотнении слюнной железы или слизистой оболочки, которое сохраняется более двух-трёх недель, увеличивается, болит или сопровождается онемением. Срочная оценка необходима при быстро нарастающей слабости лица, выраженном нарушении глотания или дыхания, повторяющемся кровотечении и быстро увеличивающейся припухлости.

Как устанавливают диагноз

Диагностика обычно проводится поэтапно. Врач уточняет длительность симптомов, осматривает полость рта и лицо, пальпирует слюнные железы и лимфатические узлы, оценивает функцию лицевого и других черепных нервов. Затем выбираются методы визуализации и получения образца ткани.

Визуализация

• Ультразвуковое исследование помогает оценить поверхностное образование и лимфатические узлы, а также провести пункцию под контролем изображения.
• Магнитно-резонансная томография особенно полезна для оценки распространения опухоли в мягких тканях, основания черепа и вдоль нервов.
• Компьютерная томография лучше показывает кости, глубокие отделы лица и грудную клетку; её применяют также для оценки лёгких и планирования операции.
• Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией может использоваться в отдельных случаях для поиска распространённого процесса, но решение зависит от клинической ситуации.

Биопсия

Окончательный диагноз подтверждают исследованием клеток или ткани опухоли. При образовании в крупной слюнной железе часто выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию или более информативную толстоигольную биопсию. Образования полости рта иногда исследуют с помощью хирургической биопсии. Полученный материал оценивает врач-патоморфолог, при необходимости применяя иммуногистохимические методы и молекулярные тесты.

Важно, чтобы биопсия и интерпретация результатов выполнялись специалистами, имеющими опыт в диагностике опухолей головы и шеи. В заключении могут быть указаны тип и степень дифференцировки опухоли, наличие поражения нервов, сосудов и краёв удалённой ткани. Эти признаки влияют на выбор последующего лечения.

Оценка распространения заболевания

После подтверждения диагноза определяют стадию болезни. Оценивают размер и локальное распространение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов. Для этого могут потребоваться исследования шеи, основания черепа и грудной клетки. Стадия помогает обсуждать прогноз и выбирать объём лечения, но не заменяет индивидуальную оценку пациента.

Подходы к лечению

План лечения должен обсуждаться на междисциплинарном консилиуме с участием хирурга, специалиста по лучевой терапии, медицинского онколога, радиолога и патоморфолога. При необходимости подключают стоматолога, специалиста по восстановлению глотания и речи, физиотерапевта и специалиста по лечению боли.

Операция

Если опухоль можно удалить полностью, основным методом лечения часто является хирургическое вмешательство. Объём операции зависит от расположения и распространения опухоли. Иногда требуется удаление части или всей поражённой слюнной железы, соседних тканей, участков кости или вовлечённого нерва. При поражении лицевого нерва заранее обсуждают вероятность нарушения движений лица и варианты реконструкции или последующей реабилитации.

Лимфатические узлы шеи удаляют не во всех случаях. Решение принимают с учётом расположения опухоли, её размера, признаков распространения и риска поражения узлов. После операции патологическое исследование удалённого материала позволяет уточнить стадию и определить факторы повышенного риска рецидива.

Лучевая терапия

Послеоперационную лучевую терапию часто рассматривают при больших опухолях, близком расположении к краю удаления или поражении края, распространении вдоль нервов, поражении лимфатических узлов и других признаках повышенного риска. Её цель — снизить вероятность местного рецидива. Лучевая терапия может применяться и как самостоятельный метод, если операция невозможна или заболевание нельзя удалить без неприемлемого повреждения важных структур.

Возможные побочные эффекты включают сухость во рту, раздражение слизистых оболочек, изменение вкуса, утомляемость, затруднение глотания и ухудшение состояния зубов. До начала облучения важны стоматологический осмотр и профилактика осложнений, а после лечения — регулярный контроль состояния полости рта.

Лекарственное лечение

При локализованной аденоиднокистозной карциноме химиотерапия обычно не заменяет операцию и лучевую терапию. При нерезектабельном, рецидивирующем или метастатическом процессе лекарственное лечение может применяться для замедления роста опухоли, уменьшения симптомов или контроля заболевания. Используют химиотерапию, препараты направленного действия и участие в клинических исследованиях; выбор зависит от распространённости болезни, общего состояния пациента и результатов молекулярного анализа.

Некоторые таргетные препараты изучаются при опухолях с определёнными молекулярными особенностями, однако наличие перестройки MYB или другого изменения не означает автоматически, что зарегистрированное эффективное лекарство уже доступно. Иммунотерапия также не является универсальным лечением и назначается только в подходящих клинических ситуациях.

Наблюдение и поддерживающая помощь

После лечения необходимы длительные регулярные осмотры, поскольку рецидив аденоиднокистозной карциномы может возникать через несколько лет. На визитах оценивают область первичной опухоли, лимфатические узлы, функцию нервов, состояние полости рта и симптомы со стороны грудной клетки. Периодичность обследований определяет лечащая команда с учётом риска рецидива и проведённого лечения.

Поддерживающая помощь включает обезболивание, лечение сухости во рту, стоматологическое наблюдение, восстановление глотания и речи, коррекцию питания и психологическую поддержку. При появлении новых или усиливающихся симптомов не следует ждать планового визита: необходимо сообщить о них лечащему врачу.

Диагностика

Диагностика аденоиднокистозной карциномы слюнной железы начинается с осмотра головы и шеи, оценки опухоли, состояния лицевого нерва, лимфатических узлов и слизистой оболочки полости рта. Врач уточняет длительность симптомов, наличие боли, онемения, слабости мышц лица, нарушений глотания и других изменений. По одним симптомам определить тип опухоли невозможно.

Основным методом подтверждения диагноза является биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани. Обычно используют тонкоигольную аспирационную или толстоигольную биопсию; выбор метода зависит от расположения и размера образования. Иногда для окончательной классификации требуются иммуногистохимические и молекулярные исследования. Обследование должен оценивать специалист по патоморфологии опухолей головы и шеи, поскольку аденоиднокистозная карцинома может иметь разные морфологические варианты.

Для определения распространенности процесса применяют магнитно-резонансную томографию области головы и шеи, особенно когда нужно оценить мягкие ткани и возможное распространение вдоль нервов. Компьютерная томография помогает изучить кости и грудную клетку. Позитронно-эмиссионную томографию в сочетании с КТ могут рассматривать в отдельных случаях для поиска отдаленных очагов, однако необходимость этого исследования определяется индивидуально. Из-за способности опухоли распространяться по нервным волокнам и позднее давать отдаленные метастазы обследование может включать длительное наблюдение.

После подтверждения диагноза опухоль стадируют по системе TNM. Учитывают ее размер, прорастание соседних структур, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Эти данные, а также общее состояние пациента, локализация опухоли и возможность полного удаления определяют лечебную тактику.

Подходы к лечению

План лечения разрабатывает мультидисциплинарная команда: хирург, радиотерапевт, онколог, специалист по диагностике изображений и патоморфолог. Для локализованной аденоиднокистозной карциномы основным методом обычно является хирургическое удаление опухоли с целью получить чистые края резекции. Объем операции зависит от пораженной железы и вовлечения соседних тканей. При опухолях околоушной железы особое внимание уделяют лицевому нерву; его сохранение или реконструкция возможны не во всех случаях и зависят от прорастания опухоли.

После операции лучевую терапию часто рассматривают при высоком риске местного рецидива: при близких или положительных краях резекции, распространении вдоль нервов, поражении лимфатических узлов, крупных или агрессивных опухолях. Лучевая терапия может применяться и как основной метод, если операция невозможна или может привести к неприемлемой утрате функций. Решение принимают после обсуждения ожидаемой пользы и возможных осложнений.

Химиотерапия не считается стандартным самостоятельным лечением для большинства локализованных случаев. При нерезектабельной, рецидивирующей или метастатической болезни системную терапию подбирают индивидуально. Возможны лекарственные схемы на основе химиотерапии, таргетные препараты или участие в клинических исследованиях. Эффективность конкретного препарата зависит от особенностей опухоли, ранее проведенного лечения и общего состояния пациента; универсальной схемы для всех больных нет.

При отдаленных метастазах, особенно в легких, тактика может включать наблюдение при медленном бессимптомном течении, локальное лечение отдельных очагов или системную терапию при прогрессировании и появлении симптомов. Такое решение принимается совместно с пациентом с учетом темпа роста заболевания, предполагаемой пользы лечения, побочных эффектов и личных целей.

Поддерживающая помощь

Лечение может влиять на жевание, глотание, слюноотделение, вкус, речь и движения лица. В программу помощи могут входить стоматолог, логопед, специалист по глотанию, физиотерапевт, специалист по питанию и психолог. До лучевой терапии важно пройти стоматологический осмотр и обсудить уход за полостью рта. При боли врач подбирает обезболивание, а при сухости во рту рекомендует питьевой режим, заменители слюны и другие подходящие меры.

Профилактика и наблюдение

Специфических способов предотвратить аденоиднокистозную карциному не установлено. Для большинства пациентов не выявляют одной доказанной причины заболевания, поэтому отказ от курения и алкоголя не гарантирует профилактику именно этой опухоли, хотя снижает риск других опухолей головы и шеи и улучшает общее состояние здоровья. Полезны регулярная гигиена полости рта, стоматологические осмотры, защита кожи и губ от избыточного ультрафиолетового излучения, а также соблюдение рекомендаций после лечения.

После завершения лечения необходимы регулярные осмотры. График зависит от стадии, вида лечения и индивидуального риска. На визитах оценивают область операции, функцию нервов, полость рта, лимфатические узлы и новые симптомы; визуализирующие исследования назначают по показаниям. Поскольку рецидив или отдаленные очаги могут возникнуть спустя годы, наблюдение часто бывает длительным. Пациенту следует сохранять выписки и результаты исследований и сообщать врачам о перенесенном заболевании при появлении новых жалоб.

Когда обращаться к врачу

• Запишитесь к терапевту, стоматологу или оториноларингологу, если уплотнение в области слюнной железы, щеки, неба или под челюстью сохраняется более двух-трех недель, увеличивается или становится плотнее.
• Обратитесь без промедления при односторонней постоянной боли, онемении лица, слабости мимических мышц, опущении уголка рта, нарушении глотания, речи или открывания рта.
• После лечения сообщите онкологу о новом или сохраняющемся уплотнении, боли, онемении, увеличении лимфатических узлов, необъяснимом кашле, одышке, боли в костях или непреднамеренной потере веса.
• При внезапной выраженной слабости лица, затруднении дыхания или невозможности глотать необходима неотложная медицинская помощь.

Эти признаки не означают, что у человека обязательно рак, но требуют очной оценки. Не следует самостоятельно прогревать образование, вскрывать его или откладывать обследование в ожидании исчезновения симптомов.