Остеонекроз челюсти симптомы диагностика лечение

Что такое медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти

Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти — это редкое, но потенциально серьезное осложнение лечения некоторыми препаратами, при котором участок костной ткани верхней или нижней челюсти не заживает и может постепенно разрушаться. Состояние обычно рассматривают у человека, который получает или ранее получал препараты, влияющие на костный обмен, кровоснабжение или процессы восстановления тканей, если в области челюсти сохраняется обнаженная кость либо свищ, сообщающийся с костью, более восьми недель.

Для установления этого диагноза также необходимо исключить другие причины, прежде всего лучевую терапию в области челюстей и опухолевое поражение кости. Сам факт приема таких лекарств или наличие боли после удаления зуба еще не означает остеонекроз.

Почему он возникает

Челюстные кости постоянно перестраиваются и восстанавливаются. После удаления зуба, травмы, воспаления десен или другой операции организму требуется активный обмен костной ткани и достаточное кровоснабжение. Некоторые лекарства уменьшают активность клеток, разрушающих старую кость, подавляют образование новых сосудов или изменяют работу иммунной системы. В результате восстановление поврежденного участка может замедлиться.

Препараты, с которыми связывают риск

• Бисфосфонаты, например золедроновая кислота, памидронат, алендронат, ризедронат и ибандронат.
• Деносумаб, применяемый для лечения остеопороза и некоторых онкологических состояний.
• Отдельные антиангиогенные препараты, включая некоторые ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов.
• Некоторые таргетные и иммуномодулирующие противоопухолевые средства, особенно при их сочетании с препаратами, влияющими на костный обмен.
• Реже риск обсуждают при применении других лекарств, воздействующих на сосудистое восстановление или иммунный ответ.

Риск зависит не только от названия препарата. Имеют значение доза, длительность и путь введения, цель лечения, сочетание нескольких лекарств, состояние зубов и десен, наличие онкологического заболевания, сахарного диабета, курения и других факторов, ухудшающих заживление.

Что повышает вероятность осложнения

• Удаление зуба, установка импланта, костная пластика или другая травматичная операция на челюсти.
• Нелеченый кариес, периодонтит, пародонтит, абсцесс и другие инфекции полости рта.
• Плохо подогнанные съемные протезы и постоянное повреждение слизистой оболочки.
• Плохая гигиена полости рта, курение и употребление табака.
• Сахарный диабет, анемия, иммунодефицит, лечение глюкокортикостероидами или химиотерапией.
• Онкологическое лечение препаратами в высоких дозах, особенно внутривенно.

У людей, принимающих препараты от остеопороза, абсолютный риск обычно очень низок. При онкологических заболеваниях, когда лекарства применяют в более высоких дозах и чаще внутривенно, риск выше. Точную вероятность нельзя определить только по одному фактору, поэтому решение принимают с учетом общего состояния и стоматологической ситуации.

Основные проявления

На ранней стадии симптомы могут отсутствовать. Иногда изменения обнаруживают на рентгеновском исследовании, выполненном по другой причине. Поэтому отсутствие боли не исключает заболевание.

• Обнаженный участок кости в полости рта, который не закрывается слизистой.
• Свищ на десне, из которого может выделяться жидкость или гной.
• Боль, жжение, чувство давления или болезненность при жевании.
• Отек, покраснение десны и неприятный запах изо рта.
• Подвижность зуба без очевидной причины или ухудшение фиксации протеза.
• Повторяющееся воспаление после удаления зуба и отсутствие нормального заживления лунки.
• Онемение, покалывание или изменение чувствительности губы, подбородка либо языка.
• Ограничение открывания рта, затруднение жевания и глотания.
• В тяжелых случаях — патологический перелом, сообщение с гайморовой пазухой или распространение инфекции на мягкие ткани.

Симптомы могут быть похожи на обычную стоматологическую инфекцию, воспаление лунки после удаления зуба или заболевание десен. Особенно важно сообщить врачу о приеме препаратов для лечения остеопороза или рака, даже если лекарство было отменено ранее.

Как устанавливают диагноз

Диагностика начинается с беседы и осмотра. Врач уточняет название препаратов, дозы, способ введения и сроки лечения, перенесенную лучевую терапию, наличие операций на челюстях и заболеваний зубов. Затем оценивают слизистую, десны, зубы, выделения из свищей, чувствительность и признаки распространения инфекции.

Обследования

• Прицельная рентгенография или панорамный снимок помогают оценить зубы и участки изменения костной ткани.
• Компьютерная томография дает более подробную информацию о разрушении кости, секвестрах и близости процесса к нервному каналу или гайморовой пазухе.
• Магнитно-резонансная томография может потребоваться для оценки мягких тканей и распространения воспаления.
• Анализы крови применяют для оценки воспаления и сопутствующих нарушений, но отдельного анализа, который сам по себе подтверждает остеонекроз, не существует.
• Биопсия нужна не всегда. Ее рассматривают при нетипичном течении или подозрении на опухоль; процедуру планируют так, чтобы не увеличивать повреждение тканей.

По результатам осмотра и снимков врач определяет распространенность процесса: от небольшого участка без выраженных симптомов до поражения, сопровождающегося болью, воспалением, свищами, разрушением кости или патологическим переломом. Эта оценка помогает выбрать наблюдение, медикаментозную поддержку или хирургическое лечение.

Когда необходим осмотр челюстно-лицевого хирурга

• После удаления зуба лунка долго не заживает или через несколько недель виден твердый беловатый участок.
• Появился свищ, гнойные выделения, нарастающий отек или постоянная боль в области челюсти.
• Возникли онемение губы или подбородка, затруднение открывания рта, глотания либо дыхания.
• На снимке обнаружены участки разрушения кости, несмотря на отсутствие выраженных жалоб.
• Планируется удаление зуба, имплантация или другая операция у человека, который принимает либо ранее принимал препараты, влияющие на костную ткань.
• Симптомы сохраняются или возвращаются после стоматологического лечения.

При быстро увеличивающемся отеке лица, высокой температуре, выраженной слабости, нарушении глотания или дыхания требуется неотложная медицинская помощь.

Диагностика

Диагноз устанавливают по сочетанию симптомов, осмотра и данных о принимаемых препаратах. Сам по себе приём бисфосфонатов, деносумаба или других лекарственных средств не означает, что у пациента уже есть остеонекроз. Врач уточняет название препарата, дозу, путь введения, длительность лечения, показание к терапии и дату последнего введения, а также наличие удаления зуба, травмы слизистой, воспаления или плохо подогнанного протеза.

Что включает обследование

• Осмотр полости рта и челюстей с оценкой оголённой кости, свищей, отёка, выделений, подвижности зубов и состояния слизистой.
• Пальпацию и проверку чувствительности, чтобы выявить болезненность, уплотнение, нарушение чувствительности губы или подбородка.
• Рентгенографию или конусно-лучевую компьютерную томографию. Эти методы помогают определить участки уплотнения или разрушения кости, секвестры, патологические переломы и распространённость процесса.
• Компьютерную томографию при подозрении на значительное поражение, осложнения или необходимости планирования операции.
• Лабораторные анализы по показаниям: общий анализ крови, показатели воспаления, функции почек, уровень глюкозы и другие исследования перед лечением или операцией.
• Микробиологическое исследование отделяемого и биопсию, если необходимо исключить опухоль, специфическую инфекцию или другое заболевание. Самостоятельно сдавать анализы на маркеры костного обмена для подтверждения диагноза обычно недостаточно.

Похожие проявления могут возникать при одонтогенной инфекции, пародонтите, травме, остеомиелите, опухолевом процессе и других состояниях. Поэтому диагноз должен подтверждать стоматолог-хирург, челюстно-лицевой хирург или другой специалист, имеющий опыт ведения таких пациентов.

Лечение

Тактика зависит от размеров и глубины поражения, наличия боли, инфекции, свища, патологического перелома, общего состояния пациента и цели лекарственной терапии. Лечение часто проводят совместно стоматолог, челюстно-лицевой хирург и врач, назначивший препарат.

Консервативный подход

При небольших или малосимптомных поражениях могут применяться бережная гигиена, регулярные осмотры, местная обработка антисептическими растворами по назначению врача, обезболивание и лечение сопутствующих стоматологических инфекций. При признаках бактериальной инфекции врач может назначить системные антибиотики. Их выбор и длительность зависят от клинической ситуации; самостоятельно начинать или продлевать антибиотикотерапию не следует.

Необходимо устранять травмирующие факторы: острые края зубов и пломб, давление протеза, хроническое раздражение слизистой. Подвижные зубы, находящиеся в зоне поражения, оценивают индивидуально. Любое удаление или другое вмешательство в области изменённой кости планируют после консультации специалиста.

Хирургическое лечение

При сохраняющейся боли, инфицировании, отделяемом, формировании секвестра, прогрессировании процесса или угрозе перелома может потребоваться хирургическое лечение. Оно может включать удаление нежизнеспособной кости, очищение очага, сглаживание острых костных краёв и закрытие раны жизнеспособными тканями. Объём операции выбирают по результатам осмотра и визуализации. В некоторых случаях предпочтительно ограниченное вмешательство, в других требуется более тщательная санация.

При выраженном воспалении и распространённом поражении лечение проводят поэтапно. Врач оценивает необходимость временной коррекции противоопухолевой или антиостеопоротической терапии совместно с лечащим специалистом. Самостоятельная отмена деносумаба, бисфосфонатов, противоопухолевых или других назначенных препаратов может повысить риск переломов или ухудшить контроль основного заболевания.

Эффективность дополнительных методов, включая гипербарическую оксигенацию, лазерные и другие физиотерапевтические процедуры, изучается. Они не заменяют осмотр, устранение инфекции и основное хирургическое или консервативное лечение. Решение об их использовании принимают индивидуально в специализированном центре.

Профилактика

Наиболее важна профилактическая стоматологическая помощь до начала терапии препаратами, влияющими на костный обмен, особенно если планируется внутривенное лечение по онкологическим показаниям. Желательно заранее вылечить активный кариес, воспаление дёсен и другие источники инфекции, оценить состояние зубов и протезов и обсудить с врачом зубы, которые имеют сомнительный прогноз.

• Сообщайте стоматологу обо всех принимаемых препаратах и не скрывайте факт лечения по поводу онкологического или остеопоротического заболевания.
• Поддерживайте ежедневную гигиену зубов и межзубных промежутков, проходите профилактические осмотры и профессиональную гигиену по индивидуальному графику.
• Избегайте курения, чрезмерного употребления алкоголя и самостоятельного применения раздражающих средств для полости рта.
• Следите, чтобы съёмные протезы не натирали слизистую; при появлении болезненного участка прекратите пользоваться плохо подогнанным протезом до осмотра.
• Не принимайте самостоятельно «профилактические» антибиотики и не прекращайте назначенные препараты без согласования с лечащим врачом.
• После начала терапии своевременно лечите воспаление и травмы слизистой, не откладывая визит при сохраняющейся боли.

Необходимость удаления зуба определяется его состоянием и риском сохранения инфекции. Если удаление неизбежно, его планируют с учётом вида препарата, длительности терапии, сопутствующих заболеваний и возможности закрыть рану. Перерыв в лечении иногда рассматривается, но доказательства пользы такой тактики ограничены, а решение зависит от риска основного заболевания и принимается только совместно с назначившим препарат врачом.

Когда обращаться к врачу

Запишитесь к стоматологу в ближайшее время, если после начала лечения препаратами, влияющими на кость, появились боль или отёк челюсти, незаживающая ранка после удаления зуба, оголённый участок кости, неприятный запах, гнойные выделения, подвижность зуба, раздражение от протеза или онемение губы и подбородка.

Срочная медицинская помощь необходима при быстро нарастающем отёке лица или шеи, высокой температуре, затруднении глотания или дыхания, невозможности открыть рот, выраженной слабости, сильном кровотечении или подозрении на перелом челюсти. До осмотра не пытайтесь самостоятельно удалять костные фрагменты, вскрывать припухлость или обрабатывать очаг агрессивными растворами.

Раннее обращение не всегда предотвращает развитие осложнений, но позволяет быстрее исключить другие причины симптомов, контролировать инфекцию, уменьшить боль и выбрать объём лечения с учётом основной терапии и общего состояния пациента.